Info SATU SEHAT
×
-
Identitas
Tujuan
Daftar
Registrasi Antrian Vaksin
NIK
Nama
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat
Wilayah
Provinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Kelurahan / Desa
Kontak / Telp
(Nomor hp yang Diinput/Ditulis harus yg aktif untuk sms)
Pekerjaan
Pilih Pekerjaan
Instansi Asal (Di isi Jika Ada)
Cara Bayar / Penjamin
Pilih Cara Bayar
Poliklinik Tujuan
Tanggal Kunjungan / Vaksin
Vaksin Ke
Catatan !!!
Pastikan Nomor HP / Kontak yang Diinput/Ditulis harus yg aktif untuk sms
Batal
Simpan Dan Daftar